Europa ecco qual e il problema della Spagna

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Europa: ecco qual è il problema della Spagna

La Spagna, in questo momento è considerato uno dei paesi periferici maggiormente in difficoltà nel Vecchio Continente anche se gli analisti internazionali additano tra le prossime débacle quella francese e quella slovena.

Questo non vuol dire che in Spagna vada tutto a gonfie vele, anzi. A spiegare il dramma di Madrid ci ha pensato Gideon Rachman che è un editorialista molto quotato del Financial Times. Il giornalista in questione parte da un viaggio in treno, quello tra Madrid e Barcellona, fatto a bordo di un treno alta velocità tra i più evoluti d’Europa.

La Spagna, infatti, non ha mai abbandonato la sua spinta verso la modernizzazione ma ora i problemi economici e politici vengono a galla. La corruzione del primo ministro è solo la punta dell’iceberg. Il vero problema del paese è l’Europa.

Tutti si affrettano a salvare i paesi che minacciano di abbandonare l’euro e questo sarebbe fatto sicuramente anche nel caso della Spagna che è tra le nazioni più grandi e popolate del Vecchio Continente. Eppure è stata proprio l’Europa a gettare nel baratro la Spagna.

Adesso la disoccupazione è alle stelle, il deficit fiscale resta al 6,6 per cento del PIL e le banche dimostrano tutta la loro fragilità.

Coronavirus in Italia, qual и la vera letalitа?

Il tasso di letalitа di Covid-19 in Italia и molto discusso. Ma dove sta la veritа? Lo studio Ispi su come confrontare i dati e capire l’andamento (reale) dell’epidemia in Italia

di Matteo Villa *

Il tasso di letalitа di COVID-19 in Italia (9,9% al 24 marzo 2020) и un dato molto discusso. Se paragonata ai principali paesi del mondo, la letalitа del virus in Italia и nettamente la piщ alta. Ma utilizzare questo dato sarebbe un errore. Esso infatti non dice quasi nulla circa la letalitа reale del virus, che studi recenti stimano nello 0,7% per la Cina, mentre ISPI stima in 1,14% per l’Italia. La differenza tra questo dato realistico e quello «fuori scala» и riconducibile al numero di persone che sono state contagiate ma non sottoposte al tampone per verificarne la positivitа. ISPI stima infatti che le persone attualmente positive in Italia siano nell’ordine delle 530.000, contro i circa 55.000 “casi attivi” ufficiali. Il dato sulla letalitа apparente и dunque un indicatore inaffidabile, e nulla suggerisce che la letalitа plausibile italiana sia cosм diversa dalle cifre attese. All’opposto, confrontare letalitа apparente e letalitа plausibile ci permette di tracciare meglio la curva dei contagi in Italia, seguendo in maniera piщ realistica l’andamento dell’epidemia.

Nelle ultime settimane sono sorti numerosi dibattiti su COVID-19, la malattia derivante da infezione da coronavirus. All’inizio dell’epidemia ci si chiedeva perchй l’Italia avesse cosм tanti casi conclamati, e cosм in fretta, rispetto agli altri paesi europei. Oggi, invece, in molti si chiedono perchй la malattia in Italia abbia una letalitа tanto alta rispetto a quella di molti altri paesi. Il 24 marzo 2020 infatti la letalitа italiana sfiorava il 10%, mentre la Cina era al 4% e la Germania si attestava addirittura intorno allo 0,5% (Fig. 1).

C’и persino chi ha tentato di spie-gare tali differenze nella diffusione e letalitа della malattia tra paesi, in-dicando come possibili fattori cau-sali lo stress del sistema sanitario nazionale, una mutazione genetica del virus a livello locale, le differenze di temperatura e umiditа tra regioni del mondo, o variazioni in termini di legami intergenerazionali (gli italiani vivrebbero piщ spesso e piщ a lungo con genitori e nonni, rischiando di contagiarli). (1)

Ipotesi plausibili?

Cosa c’и di plausibile in queste ipotesi? Ben poco. Innanzitutto и importante non confondere letalitа e mortalitа. Quando parliamo di letalitа di COVID-19 ci riferiamo a quante persone muoiano sul totale delle persone contagiate (o, meglio, positive). Se invece parliamo di mortalitа di COVID-19 ci chiediamo quante persone muoiano sul totale della popolazione. Per fare un esempio, se in un paese di 100 abitanti ci sono 10 contagiati e 5 morti, il tasso di letalitа sarа del 50% ma il tasso di mortalitа sarа solo del 5%. A parte ciт, spesso il problema nasce da un’altra confusione: quella tra tasso di letalitа apparente ( case fatality rate , CFR) e tasso di letalitа plausibile ( infection fatality rate , IFR). Nel corso di un’epidemia, l’unico modo che abbiamo per capire chi sia contagiato и sottoporre una persona a un test, ed и naturale che non si testi l’intera popolazione di persone contagiate. Vi sono almeno due ragioni per cui ciт non avviene. Innanzitutto, puт esistere una quota di popolazione asintomatica o paucisintomatica: in questo caso essa non chiede di sottoporsi a test perchй non si accorge di essere malata o non ipotizza di aver contratto proprio COVID-19. In secondo luogo, in momenti di espansione dell’epidemia il numero di casi cresce in maniera talmente rapida che puт risultare impossibile sottoporre a tampone persino il sottoinsieme di persone sintomatiche e che vorrebbero fare il test: si procede dunque per gravitа, limitando i test ai casi via via piщ critici.

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La piramide dei contagiati

C’и, insomma, una piramide di persone contagiate ( Fig. 2) . Il calcolo della letalitа apparente (CFR) si basa solo su una porzione piщ o meno grande di “punta” della piramide, dividendo il numero di morti confermate per il numero di casi confermati. (2) Quello della letalitа plausibile (IFR) tenta di stimare anche le dimensioni della “base”, ovvero il numero di contagiati totale, per poi dividere il numero delle morti confermate per l’intera grandezza della piramide. Com’и ovvio il calcolo della letalitа apparente и immediato, perchй sia il numero delle morti confermate che quello dei casi confermati и conosciuto. Il calcolo dell’IFR richiede invece diverse operazioni di stima dei contagi to-tali ed и molto complicato. Tuttavia, calcolare l’IFR и indispensabile per avere un’idea realistica di quante persone contagiate perdano realmente la vita.

Fonte: grafici tradotti da Famulare 2020. (3)

Letalitа apparente o plausibile? L’Italia come caso studio

Che la letalitа apparente sia una cifra non utilizzabile per comprendere come l’epidemia si comporta all’interno e tra i vari paesi и facile da capire: и sufficiente osservare l’andamento nel tempo del CFR italiano (Fig. 3) . Nei primi giorni dell’epidemia la letalitа italiana si attestava intorno al 3%, e tra il 25 febbraio e il 1° marzo era persino gradualmente scesa fino al 2%. Da quel giorno in avanti, al contrario, la letalitа ha invertito la rotta e ha cominciato ad aumentare, gradualmente e linearmente, fino a raggiungere il 9,9% il 24 marzo.

Cosa spiega quest’inversione di tendenza? Il cambio di politica sui tamponi, richiesto alle Regioni da parte del Governo italiano per adeguarsi alle raccomandazioni dell’OMS. Se torniamo all’inizio dell’epidemia, erano in molti a chiedersi come mai nella settimana successiva al 21 febbraio, il giorno della “scoperta” del paziente 1, i casi positivi in Italia stessero crescendo in maniera esponenziale rispetto agli altri paesi europei

Una risposta и che l’Italia fosse giа piщ avanti sulla curva epidemica rispetto all’Europa. Ma c’era anche un altro fattore: fino al 28 febbraio diverse Regioni avevano cominciato a effettuare tamponi su un campione relativamente vasto di popolazione, testando anche molte persone asintomatiche (per esempio i contatti diretti delle persone positive). I casi, dunque, emergevano prima di quanto accadesse in altri paesi. Dal 28 febbraio in avanti le Regioni hanno iniziato ad adeguarsi alle richieste del Governo – richieste motivate anche da ragioni di necessitа, per non sottoporre a un carico di lavoro eccessivo i 31 laboratori autorizzati ad analizzare i risultati dei tamponi in una fase di crescita esponenziale dei contagi.

Inversione di tendenza apparente

L’inversione di tendenza nella letalitа apparente и avvenuta dopo un paio di giorni, mano a mano che i test giа effettuati venivano analizzati ed esitati dai laboratori e che il cambio di policy prendeva corpo. Da allora la letalitа apparente ha imboccato un trend chiaro, lineare e in salita. Siamo dunque passati da una situazione in cui ci chiedevamo perchй l’Italia avesse piщ casi conclamati degli altri a una in cui ci interroghiamo sul perchй in Italia la letalitа apparente sia cosм alta. Che il tasso di letalitа apparente non sia una buona misura della letalitа plausibile и ben esemplificato dalla (Figura 5) .

Scorporando la letalitа nazionale a livello regionale si scopre infatti che questa varia da un massimo del 13,6% in Lombardia a un minimo dell’1,1% in Basilicata. Difficile immaginare che il virus muti in maniera cosм repentina da luogo a luogo, e che davvero uccida un contagiato ogni 7 in Lombardia e solo un contagiato su 91 in Basilicata. Tanto piщ che Regioni a bassa letalitа si ritrovano sia nel nord della Penisola (Veneto, Valle d’Aosta, Trentino-Alto Adige) sia al sud (Sicilia, Calabria, Sardegna).

La variabilitа tra regioni

Ma proprio questa variabilitа tra Regioni ci offre il destro per utilizzare l’Italia come un ottimo caso studio. C’и infatti un modo piuttosto diretto per dimostrare come il tasso di letalitа apparente di-penda in larga parte dalle politi-che di test delle singole Regioni (Fig. 6) . Se una Regione effettua pochi test, sottoponendo a tampone solo le persone sintomatiche o persino solo quelle gravi, и lecito attendersi che per ogni tampone fatto emergano molti casi positivi.

Viceversa, se una Regione sottopone a tampone una parte piщ consistente di potenziali contagiati, dando la caccia anche alle persone asintomatiche o paucisintomatiche, ci attendiamo che abbia una percentuale di casi positivi per tampone nettamente piщ bassa: in altre parole, gli asintomatici sono piщ difficili da trovare. Cosм infatti accade: il Veneto, con le sue politiche di test diffuso, presenta un rapporto di positivi per tampone del 10%, mentre al contrario la Lombardia o le Marche hanno tassi vicini al 40%. Come si puт notare dal grafico c’и una stretta relazione tra le politiche di test e la letalitа apparente: chi fa piщ tamponi (a sinistra nel grafico) troverа persone meno gravi nella popolazione generale, e dunque la sua letalitа apparente sarа piщ bassa. Chi ne fa di meno (a destra) troverа soprattutto persone gravi, e dunque la sua letalitа apparente sarа piщ alta.

Letalitа plausibile in Italia e numero di contagiati

Una volta stabilito che il CFR и una misura non attendibile, c’и estremo bisogno di stimare l’unico dato davvero importante, ovvero il tasso di letalitа plausibile (IFR). In un recente lavoro, Verity et al. (2020) calcolano che la letalitа plausibile per persone positive a COVID-19 in Cina sia dello 0,66% (con un intervallo di confidenza del 95% compreso tra 0,38% e 1,33%). (4 )
Una stima ben lontana, dunque, dal tasso apparente cinese del 4% visibile in Figura 1 . Sulla base di questo modello, Ferguson et al. (2020) stimano per il Regno Unito una letalitа plausibile dello 0,90% (intervallo di confidenza: 0,40% – 1,40%). (5 ) . La letalitа plausibile stimata и piщ alta di quella cinese perchй la popola-zione britannica tende a essere piщ anziana, e come и noto COVID-19 presenta rischi molto maggiori per le fasce di popolazione piщ anziane (Fig. 7) .

Seguendo l’esempio di Ferguson et al. abbiamo deciso di replicare l’analisi adattandola al caso italiano. L’Italia ha una distribuzione della popolazione per classi di etа ancora piщ spostata verso gli anziani ( Fig. 8) , ed и dunque naturale attendersi che la letalitа plausibile di COVID-19 sia leggermente piщ alta di quella britannica. Riportando la letalitа plausibile stimata per COVID-19 alle varie classi d’etа, stimiamo che la letalitа plausibile della malattia in Italia si aggiri intorno all’1,14% (intervallo di confidenza del 95%: 0,51% – 1,78%).

Le stime

Questo ci porta anche all’ultima parte del ragionamento: se il tasso di letalitа apparente non ci dice praticamente nulla di quanto sia realmente mortale una malattia e non permette comparazioni tra paesi, il confronto tra letalitа apparente e letalitа plausibile ci permette di stimare quante siano le persone realmente contagiate dal virus in Italia. И sufficiente dividere la letalitа apparente per quella plausibile, ottenendo un moltiplicatore da applicare ai casi ufficiali. Alla cifra cosм ottenuta sarа poi necessario sottrarre il numero delle persone plausibilmente guarite, che stimiamo utilizzando la percentuale dei guariti tra i casi ufficiali. Stimiamo in questo modo che la popolazione di casi attivi (contagiosi) plausibili sia a oggi quasi dieci volte piщ alta dei casi ufficiali, nell’ordine delle 530.000 unitа contro i 54.030 casi ufficiali (Fig. 9) . L’incertezza at-torno a questa stima и piuttosto am-pia: si va da un minimo di 350.000 casi a un massimo di 1,2 milioni di persone contagiose attualmente in Italia. (6)

Conclusioni

Innanzitutto, le buone notizie: in Italia non sembra essere presente un ceppo molto piщ letale di coronavirus rispetto al resto del mondo. La letalitа plausibile del virus varia con la struttura delle etа e la sua diffusione nella popolazione: a paritа di contagiati, и naturale attendersi un numero di morti piщ alto in Italia che in Cina perchй la popolazione italiana и nettamente piщ anziana di quella cinese e il virus colpisce in maniera piщ grave proprio le classi d’etа piщ avanzata. Solo nei prossimi mesi e anni sarа possibile indagare eventuali variazioni tra paesi rispetto a questa stima centrale: ma и difficile attendersi effetti molto ampi rispetto alla “forza” media del virus. Insomma, и arduo dimostrare che in Italia si muoia di piщ perchй i ventenni vivono ancora in famiglia e hanno contatti piщ frequenti con i nonni. Una seconda buona notizia и che confrontando letalitа apparente e letalitа plausibile и possibile stimare il numero delle persone contagiate e, allo stesso tempo, osservare in maniera piщ corretta l’andamento dell’epidemia. I casi ufficiali non offrono infatti una buona indicazione di ciт che stia realmente accadendo, mentre la nostra stima dei casi attivi permette di farlo (e di tenere conto dell’incertezza intorno alla cifra centrale).

Cattive notizie

Ci sono perт anche cattive notizie. La prima, collegata alla precedente, и che abbiamo ormai perso contatto con la diffusione del virus nella popolazione generale. Non и infrequente che questo accada nel corso della fase esponenziale del contagio, in cui le risorse disponibili sono in massima parte dirette a far fronte all’emergenza sanitaria qui e ora, piuttosto che a studiare la distribuzione dei contagiati. Nel frattempo, и altrettanto inevitabile procedere con misure di lockdown per evitare che le tante persone malate e non monitorate contagino un numero elevato di persone sane.

Post emergenza

Ma per poter immaginare il periodo post emergenza sarа necessario adottare metodi atti a rintracciare le persone potenzialmente ancora contagiose, che si siano accorte di esserlo o meno, e cercare di censirle per tenere sotto controllo l’epidemia. La seconda cattiva notizia и che, se il virus и sicuramente meno letale di quanto potevamo immaginarci, la sua pericolositа rimane immutata. Da un lato, la letalitа si abbassa solo perchй aumenta il numero plausibile di contagiati, ma il trend dei decessi rimane purtroppo immutato. Dall’altro, anche immaginando che il virus abbia contagiato 1,2 milioni di persone, si tratterebbe ancora soltanto del 2% della popolazione italiana. Saremmo dunque ancora molto lontani da una diffusione del virus nella popolazione generale sufficientemente ampia da avvicinarsi alla famosa “immunitа di gregge”, ottenendo l’effetto di rallentare nuovi contagi (ciт accade quando attorno a una persona contagiosa c’и un numero sufficiente di persone sane e immuni, che fanno da barriera). Un’ultima precisazione, che vale per tutti i paesi, и che soprattutto nelle regioni in cui piщ alto sarа lo stress sanitario и plausibile attendersi che una quota di decessi non venga censita tra le persone positive al coronavirus, perchй non resteranno tempo e risorse per eseguire il tampone neppure post mortem. Ciт non invalida il nostro ragionamento generale, ma richiederа di rivedere al rialzo la nostra stima di casi plausibili di contagio nelle aree piщ colpite. Quella contro il virus sarа una lotta ancora lunga. Con questo studio abbiamo cercato di fornire alcuni strumenti in piщ per affrontarla.

Fonti:
(1) Sulla mutazione del virus si veda L. Cuppini, “И vero che in Lombardia si muore di piщ perchй il virus и mutato?”, Corriere della Sera, 21marzo 2020. Sulla differenza di clima e latitudine, si veda M.M. Sajadi, “Temperature, Humidity and Latitude Analysis to Predict
( 2) Tralasciamo il caso, pur presente, di persone decedute con COVID-19 e che non sono state sottoposte a test, e dunque non sap-piamo essere positive. Supponiamo che questo numero sia basso salvo in momenti di stress sul sistema sanitario nazionale, che pure si sono verificati in diverse zone del paese e, in particolare, della Lombardia.
(3) M. Famulare, 2020-nCoV: preliminary estimates of the confirmed-case-fatality-ratio and infection-fatality-ratio, and initial pandemic risk assessment, v. 2.0, IDMOD, 19 febbraio 2020.
(4) R. Verity et al., “Estimates of the severity of COVID-19 disease”, medRxiv, 13 marzo 2020.
(5) N.M. Ferguson et al., Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand, 16 marzo 2020.
(6) Una stima piщ elaborata considera anche il fatto che i decessi dovuti al contagio avvengono in media dopo 5-7 giorni dall’insorgere dei sintomi, e dunque corregge la letalitа apparente sulla base della distribuzione dei decessi. Apportando questa modifica, in ge-nerale piщ corretta ma per la quale и necessario fare alcuni assunti in piщ, la stima centrale del numero di contagiati attivi a oggi salirebbe a 775.000, variando da un minimo di 500.000 a un massimo di 1.350.000.

* L’autore и ricercatore del programma migrazioni dell’ISPI – Istituto per gli studi di politica internazionale

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